【美好合肥“十三五”成就巡礼】⑦
   
         “十三五”期间，合肥市医疗保障局紧紧围绕群众看病难、看病贵问题，整合完善医保政策，创新“互联网+”医保服务，落实减税降费政策，在减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定等方面取得了一系列创新成果。该市医保改革创新连续两年受到省政府表扬激励，2019年度在全省民生工程社会满意度调查中名列城乡居民基本医保第一。医保改革创新进一步增强了合肥人民群众的“三感”（获得感、幸福感、安全感）体验。12月25日，合肥市医疗保障局（简称合肥医保局）局长唐世金就“十三五”该市医保工所取得的成就向媒体进行了通报。
  医保管理体制改革试点成效显著
         合肥市委、市政府高度重视医疗保障工作，积极推进医保管理体制改革，2017年合肥市成为全省三家医保管理体制改革试点市之一。按照“一委一办一中心”架构，成立了市长任组长的市医改（医保管理体制改革）委员会；整合了人社、卫计、民政等部门行使的城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三大基本医保和大病保险、生育保险、医疗救助、疾病应急救治等医疗保障职能，以及卫计、物价部门行使的药品药械采购、医疗服务价格等职能，设立了相对独立的市医改（医保）办和市医疗保障基金管理中心，实现统一归口管理，改革方向和路径与新一轮国家机构改革精神高度契合。
        2019年，按照新一轮机构改革的要求，市、县（区）全部组建了独立的医疗保障局，各开发区明确了医疗保障工作部门及职责，形成了市与县（市）区、开发区沟通顺畅、工作联动的良好格局。
 
医疗保障政策体系逐步完善
        整合城乡居民医保制度，统一城乡居民基本医保、大病保险和慢性病门诊、异地就医等政策，居民住院平均报销比例较“十二五”末提升了15个百分点。连续两年修订医疗救助政策，医疗救助制度更加完善，“十三五”期间全市共资助困难群众参保156万人，资助金额3.15亿元；直接救助152万人次，救助金额12.9亿元。
        在全国率先出台《合肥市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》，将“两病”纳入城乡居民门诊用药保障，有效降低了群众负担。2019年以来，全市共有5.5万人次享受“两病”门诊用药保障待遇，门诊报销比例达到55.2%。
        在全国率先开展了职工生育保险和基本医疗保险合并实施试点，实现了“四个统一，一个确保”（统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一服务管理、统一经办支付和信息服务，确保职工生育保险待遇不降低）。调整职工大病保险政策，降低个人起付标准，职工住院报销比例提高5个百分点。
        做好贫困人口综合医疗保障与三重保障制度对接和平稳过渡，完善贫困人口“一站式”结算办法，贫困人口全部保障到位、服务到位。“十三五”期间，全市贫困人口享受基本医保、大病保险、医疗救助等报销待遇共计62.1万人次，累计报销住院费用19.3亿元；享受“351”兜底保障待遇16.1万人次、1538万元，享受“180”补充医保待遇72.5万人次、1.03亿元，贫困人口就医看病负担有效减轻。
        出台了合肥市重大疫情综合医疗保障应急预案，新冠疫情期间认真落实“两个确保”，全面做好医保费用结算，预拨定点收治医院专项资金2370万元。
 
医保基金管理统一高效
        积极推进医保基金市级统筹，形成全市统筹、权责清晰、依法规范、运转高效的基金管理模式，实现职工医保和城乡居民医保基金同步统收统支。加强基金预算管理，科学编制医保基金收支预算，强化执行监督，确保基金可持续。“十三五”期间，全市基本医疗保险参保率达99.8%（按常住人口计算），基本医疗保险基金收入548.8亿元，支出424.5亿元，基金累计结余217.8亿元（其中，职工医保统筹基金结余125.8亿元，个人账户结余54.8亿元，居民医保基金结余37.2亿元），基金运行安全平稳。
        全面落实减费降税政策，通过核基数、降费率（将机关事业单位、企业及其他单位职工基本医疗保险单位缴费费率分别由7.4%、8%统一降低为6.4%），每年约为企业减负18亿元左右。认真落实阶段性实施职工基本医保缴费“减延缓”政策，共为全市9.47万家企业减负10.2亿元。
 
医保支付方式改革不断深化
        积极推进医保支付方式改革，实现医保支付方式由“总额控制”为主的粗放式管理向“总额控制兼顾医疗质量”的精细化管理转变。成功获批按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，成为安徽唯一、全国30个国家试点之一，目前已顺利通过国家评审，2021年起将正式运行并实际付费。
        推进县域医共体医保基金打包付费，探索城市医联体医保基金打包付费，推动建立基层首诊、急慢分诊、上下联动的一体化管理新机制，提升基层医疗机构服务能力。
        探索开展基层医疗机构适宜日间病床收治病种付费，选择在肥西县上派镇、官亭镇中心卫生院，开展以中西医适宜技术为主的日间病床医保结算付费试点。探索特定人群和基础病种打包付费试点，在长丰县开展特困供养人员打包付费试点，在城区探索开展高血压、糖尿病打包付费改革试点。
 
基金安全得到有效保障
        获批安徽省基金监管信用体系建设试点，正在制订信用评价指标体系，推进行业自律和联合惩戒。创新定点医药机构管理制度，公开定点医药机构申请条件，建立动态退出机制，2019年以来累计新增医疗机构608家、零售药店701家，退出95家。
         严厉打击欺诈骗保，连续三年开展打击欺诈骗保专项行动和专项治理，累计检查定点医药机构7506家（次），查处违规行为 900余起。建立举报奖励制度，共有97人通过来访、信函、电话、网络等举报涉嫌欺诈骗保行为。
         招标建设智能审核系统，对2019以来所有医疗机构住院信息、医疗费用等进行了全面审核。借助第三方力量构筑监管新模式，同会计师事务所、保险公司等合作审核医疗机构病案、核对财务和进销存等数据30余次。
 
医药价格招采改革取得突破
         创新推动国家谈判药政策落地，创新建立医院和药店供应国家谈判药品和抗癌药品双通道机制，得到国家医保局充分肯定。截至目前，参保人员累计在定点药店购药4031人次，报销金额达3088.5万元。
         全面落实国家药品集中采购和使用试点扩围工作，国家第一批、第二批集采药品全部落地，年度节约支出9000余万元；第三批已于11月20日落地。按照量价挂钩、以量换价的原则，与安庆市成立联盟，在全省率先开展市级药品集中带量采购，第一批14个品种全部中标，平均降幅67%，最高降幅96%，节约支出1.22亿元。
         稳妥有序推进医疗服务价格工作，2019年发布《合肥市医疗服务价格目录（2019）》，对市、县各级公立医疗机构4667项最高收费标准作出规定，规范了医疗服务价格行为；2020年利用降低药品价格腾出的部分空间，调整全市公立医疗机构护理监护类、麻醉类等10项医疗服务价格，充分体现医务人员技术和劳务价值，缓解了医疗服务价格突出矛盾。
 
医保服务能力持续提升
         大力推进“互联网+”医保服务，在全国率先开通城乡居民参保微信缴费渠道，今年超过70%的居民通过线上参保缴费；积极推进医保网上服务平台建设，目前已上线13项医保业务功能，实现“24小时不打烊”。截至目前，累计网上办理异地转诊备案12278人次、生育备案37707人次、慢病申请72649人次。
         积极推进异地就医费用直接结算，实现了与全国绝大多数地区异地就医住院费用直接结算和上海市、江苏省门诊费用直接结算。 “十三五”期间，我市参保患者在异地就医住院直接结算31704人次，医保基金支付5.4亿元；门诊费用直接结算9680人次，医保个人账户基金支付69.3万元。进一步扩大异地就医住院定点医疗机构覆盖范围，全市已有159家医院接入异地就医直接结算网络，形成了省、市、县三级医院齐备的多层次异地就医直接结算体系，为群众异地就医提供了便利。
         创新开展医保电子凭证省级试点，在全省率先完成国家确定的推广任务。据市政务服务局统计，2020年前三季度，市医保局网上办件数量566.4万件，居全市第一，占全市50个部门办件总量的71%，满意度100%。
         同时，合肥医保局加强医保政策宣传，充分发挥合肥医保微信公众号的主宣传阵地作用，公众号用户已突破300万人，累计发布政策信息278条，总点击量达1750万人次。发挥媒体宣传作用，2019年以来，我市医保政策措施被省级以上媒体报道76次。
         展望“十四五”，合肥医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九届五中全会精神和习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，全面贯彻新发展理念，坚持以人民健康为中心，以深化医疗保障体制改革为主线，以实现待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷为目标，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，不断增强医疗保障的公平性、协调性，保障医保基金安全，促进健康合肥战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。