9月23日下午，记者从合肥市新闻发布会上获悉，自该市开展医保管理体制改革试点以来，在市委、市政府的正确领导下，市医疗保障部门紧紧围绕群众看病难、看病贵问题，整合完善医保政策，创新“互联网+”医保服务，落实减税降费政策，为参保人员提供了有效保障。我市医保改革创新连续两年受到省政府表扬激励，2019年度在全省民生工程社会满意度调查中我市城乡居民基本医保名列第一。新闻发言人就合肥市医保管理体制改革具体情况进行了介绍。
  完善基本医保政策，健全保障体系
        （一）整合城乡居民医保政策。在全省率先完成城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助政策整合，创设了“大额普通门诊”，基本医保、大病保险、医疗救助保险报销标准普遍提升了5-15个百分点。在全国率先完成生育保险与职工医保制度整合，实现职工生育保险全覆盖。同时，按照将城镇职工基本医疗保险、职工生育保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险等政策归类整合，形成以政府令加具体分项实施细则政策架构的思路，正在组织制定《合肥市基本医疗保险管理办法》，形成更加合理、完备的基本医保政策体系，给广大群众带来更加全面的保障。
发言人向媒体介绍一些具体案例（具体人员均用化名）。
        1.吴任永，市本级居民，双侧感音神经听觉丧失，需安装人工耳蜗，今年1月8日-15日在安医大一附院住院治疗，住院总费用达551430.2元，其中：统筹基金支付247832.19元，大病保险支付214720.11元，个人支付88877.9元，报销比例达83.8%。
        2.周小燕，庐江县贫困人口，因颅内动脉瘤于2020年4月7日-22日在省立医院住院手术，住院总费用达230556.82元，其中：统筹基金支付137676.49元，大病保险支付58302.21元，医疗救助支付26169.45元，个人支付8408.67元，报销比例达96.3%。
        3.王原声，市本级新生儿，3月2日-6月11日在省立儿童医院新生儿科治疗，住院总费用达189188.95元，其中：统筹基金支付117198.19元，大病保险支付33530.81元，个人支付38459.95元，报销比例达79.7%。
        4. 梁芳华，肥东县居民，今年以来因乳腺癌、高血压性心脏病、支气管炎等多次住院或门诊治疗，发生医疗总费用135115.34元，其中：统筹基金支付47023.68元，大病保险支付39318.93，医院承担8968.33元（按病种付费超支部分），民政救助24676.11元，个人支付15128.29元。
        （二）修订完善各类配套政策。修订出台慢性病门诊管理暂行办法，明确门诊慢性病转移办法，合理调整病种准入标准和限额标准，规范门诊用药目录，将病种由过去的扩展到57种，门诊慢性病鉴定环节由原来的30天压缩为15个工作日。修订异地就医管理办法，大力精简备案手续，按照“两取消一简化一延长”的原则，取消所有需要就医地提供的各种盖章证明；取消对异地定点医疗机构的选择，直接备案到就医地市或省份；简化异地转诊备案手续，可以由医院直接办理转诊备案；延长备案有效期，异地安置退休人员备案长期有效。印发扩大职工医保个人账户结余资金支出范围的通知，实行职工医保个人账户余额家庭共济使用，更好地发挥个人账户的医疗保障作用。在全国率先出台《合肥市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》，将城乡居民医保需药物治疗的“两病”患者纳入门诊保障范围。
  推进支付方式改革，提高管理水平
        （一）扎实推进DRG国家试点工作。成功获批按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，成为安徽唯一、全国30个国家试点之一。制订并印发了《合肥市疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作实施方案》，成立了DRG付费国家试点工作领导小组，组建了五个专门工作组，完成了DRG付费信息系统设计、招标和软硬件建设，开展了医院病案数据、医保结算数据提取、清洗、映射和分组工作，拟订了《合肥市基本医疗保险住院费用DRG付费办法》，已于6月份开展模拟运行。
        （二）积极开展各类有益探索。继续完善总额控制下的总额预付、按人头付费、按床日付费等付费方式，积极推进县域医共体按人头总额预付管理改革试点，在部分医院实行城乡居民医保基金总额预算管理。在长丰县探索开展特困供养人员打包付费试点，辖区医共体牵头医院作为特困供养人员的首诊定点医疗机构，实行基层医疗机构医疗费用总额控制使用管理。在肥西县开展日间病床收治病种医保结算试点，选择上派镇、官亭镇两家中心卫生院，将腰椎间盘突出症、颈椎病、脑梗塞后遗症、肺炎、浅表良性肿瘤等13种适宜基层医疗机构日间病床收治的病种作为试点病种，进行日间病床收治病种医保结算。
 
探索药品供应改革，降低药品支出
        （一）创新推动国家谈判药政策落地。在全国率先建立医院和药店供应国家谈判药品和抗癌药品双通道机制，公开遴选第一批国家谈判药品定点零售药店7家，纳入医保报销范围，并通过协议管理方式，对谈判药品采购、销售等情况进行有效监管，切实减轻患者负担，央广网对此进行了较为详实的报道，国家医保局胡静林局长来肥调研给予了充分肯定。2019年，7家定点药店实现医保联网结算，共209名参保患者在定点药店发生购药费用472.72万元，医保基金报销340.18万元，平均支付比例达71.96%。今年，为进一步方便群众，开展了第二批国家谈判药品定点零售药店遴选工作，目前正在进行现场复核，即将对外公布结果。
        （二）全面落实国家药品集中采购和使用试点扩围工作。第一批国家集中带量采购药品中，过半药品已完成全年的约定采购总量，节约支出近2000万元；随着第二批集中带量采购药品落地，预计年度将节约医保基金和患者支出9000万元。
        （三）积极探索药品带量采购。按照量价挂钩、以量换价的原则，与安庆立联盟组织开展公立医疗机构药品集中带量采购。第一批集采以未通过国家质量和疗效一致性评价药品为突破口，组织专家遴选合肥、安庆联盟地区临床用量较大、采购金额较高的PPI（质子泵抑制剂）类、抗生素类、心血管类、呼吸系统类等14种药品，采取公开招标和议价谈判相结合方式开展，并在省内率先尝试医保基金直接支付药款，实行医保和卫生“双线”考核，保障药品集采成果落地。第一批14个品种全部中标并签订了药品购销合同，平均降幅67%，最高降幅96%，预计可节约医保基金和患者用药支出1.22亿元，节约率达80%。如：治疗心血管系统疾病的中成药银杏叶片，在我市原价每盒12.3元，中选药品每盒降幅达80%左右，预计一年可为患者和基金节约药费支出1100万元；消化系统疾病用药“注射用兰索拉唑”，在我省最高医保支付参考价为每瓶40.4元左右，本次中选药品每瓶降幅高达96%左右，预计一年可节约资金550万元左右。
  创新基金监管方式，保障基金安全
        （一）建立定点医药机构动态退出机制。取消定点医药机构评估制度，公开定点医药机构申请条件，建立动态退出机制。截止目前，累计新增医药机构735家、暂停71家、退出14家。
        （二）加大打击欺诈骗保力度。建立举报奖励制度，创新监督检查模式，根据医保数据分析，实施医药机构“六必查”。2019年，全市共现场检查定点医药机构4917家，查处医药机构及参保人员374次违规行为，其中：通报43家，约谈整改135家，暂停医保结算关系68家，解除协议6家，移送司法机关5起，追回医保基金8500余万元，受到省医保局表扬。今年以来，通过大力开展打击欺诈骗保宣传和开展定点医药机构医保违规行为自查自纠，各级医保行政部门与纪检机关密切配合，深入定点医疗机构开展督查指导，打击欺诈骗保专项治理自查自纠阶段成效明显，全市各定点医疗机构（不含省级医院）自查自纠医保违规费用2000余万元。
        在这里给大家介绍一个典型的打击欺诈骗保案例：2019年6月14日下午，合肥市医保局根据群众举报的线索，到安徽省水家湖农场职工医院开展飞行检查，现场发现该院住院系统登记住院29人，其中18人不在位，随后将相关线索移交长丰县医保局核查。长丰县医保局在调取了该院的相关数据后，组织人员对涉及的杜集、左店、罗塘三个敬老院和其他住院患者进行了入户核查，并委托安徽辰龙会计师事务所对水家湖农场职工医院2019年1月至6月财务收支情况进行审计。经核查，该院存在“违规减免住院病人自付费用诱导参保人员住院”“串换用药”等违法违规行为，县医保局立即关闭了该院医保结算渠道，拒付2019年1月1日至6月14日期间应由基金支付的医保费用1231777.38元，并将案件线索移交公安机关，追究涉案人员刑事责任。按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》相关规定，2019年12月12日，向举报人现场发放了12318元举报奖励金，为全省单笔最大金额的举报奖励。
        （三）开展智能审核监控。 通过在全国范围内招标，选定了国新健康提供智能审核系统技术支持，通过智能审核系统对医疗费用逐单审核，以第三方技术审核服务增强执法成效，提升医保审核监控监管工作自动化、精细化水平。利用智能监管平台，对2019以来所有医疗机构住院信息、医疗费用使用进行了全面审核，追回医保基金4000余万元。
        （四）借助第三方力量构筑监管新模式。邀请第三方保险公司，通过协议或支付劳务费方式引入服务，让专业的医疗团队帮助医保基金监管部门对相关病案进行审核，确保病案审核的准确性和公平性。如：在今年的一次检查中，通过支付劳务费方式购买服务，邀请了2家商保公司分别对三家医疗机构进行了病案审核，审核出的违规费用占医保总费用的8%。同时，以工日计费的方式，从市财政局和审计局会计师事务所库中通过协商谈判引入一家会计师合作，引入的“第三方”会计师事务所对医疗机构的药品进销存系统、财务数据、HIS系统、病案系统、医保结算系统等数据进行比对，对医药机构大量的后台数据进行分析、甄别，对药品、耗材等进销存数据进行核算，发现医药机构违规的漏洞和线索，填补了医保稽核的财务技术空缺。 截至目前，市医保局同“第三方”会计师事务所合作30余次，对25家医疗机构的财务、进销存等数据进行了比对，追回医保基金近200万元。
 
拓展“互联网+医保”服务，提升服务能力
        （一）创新建设医保便民服务信息平台。在开通微信参保缴费功能的基础上，推进服务平台建设，有效拓展医保服务半径，实现线上线下服务融合。目前，已实现居民在线缴费、异地就医网上备案、门诊慢性病网上鉴定、生育备案等13项功能。2020年，合肥市城乡居民基本医疗保险参保人数563.49万人，其中通过线上缴费达512.6万人、占已参保人数的90.97%。异地转诊备案平台开通以来，已完成网上备案30000余人次，门诊慢性病网上鉴定3400余人次。
        （二）积极推广医保电子凭证。2020年4月30日，合肥市在全省率先上线医保电子凭证，标志我市看病就医从“卡”时代迈入“码”时代。通过多措并举加速推广应用，截至9月15日，全市申领医保电子凭证222.47万人，占参保人数的29%，申领人数和申领率均位列全省第一，医保电子凭证结算费用67.16万笔，结算金额5444.8万元、医保基金支出5389.4万元。
        （三）大力推进网上政务服务。以“掌上医保”应用服务为核心，大力推进医保业务“不见面、线上办”， 目前在安徽政务服务网上可办理事项15项，其中10项可全程网上办理。据市政务服务局统计，今年上半年全市网上办件总量为1654.1万件，合肥市医保局1005.3万件，占比达60.78%。
        （四）积极推进长三角异地就医结算。2017年7月以来，合肥市逐步实现了与长三角城市异地就医住院费用直接结算，直接结算人次、医保基金支付金额、联网直接结算医院数量等关键指标逐年大幅递增，在减少异地就医垫资负担、提升参保患者异地就医体验等方面取得了明显成效。2020年上半年，合肥市参保患者在长三角城市直接结算3995人次，占全部异地就医直接结算人次的67.8%，医保基金支付7336.7万元。2019年9月以来，合肥市先后实现与上海市门诊费用和江苏省门诊费用直接结算。截至目前，合肥市参保患者异地就医门诊直接结算1515人次，医保个人账户基金支付14.06万元。
 
创新医保政策宣传，提升政策知晓率
        为让广大群众及时了解医疗保障最新政策，提高医保政策的知晓率和覆盖面，切实发挥政策效应，合肥医保着力以“三化”促政策宣传，真正让医保政策走进千家万户。
        （一）网络宣传“多样化”。充分发挥网络信息传播快、受众面广的优势，做精做优合肥医保微信公众号，着力打造网上医保政策宣传阵地，通过微信公众号发布医保政策信息241条，涵盖国家、省最新医保政策、动态，我市医保政策调整和答疑、医保经办服务流程介绍、医保工作情况等；合肥医保微信公众号用户已达269万人，最高月访问量达614万人次，单条推送消息最高点击量达103万人次，总点击量超过1200万人次。各县（市）区、开发区医保部门通过定制ITV界面、投放宣传屏、动漫宣传、抖音发布、政务微博发布等多种形式，与市医保局互动互补，全面提升网络宣传覆盖面。
        （二）重点人群“专题化”。针对不同群众的特殊需求，开展专题宣传。针对贫困人口，依托扶贫工作体系，开展乡镇街道分管负责人、扶贫工作站及村扶贫专干、乡镇卫生院工作人员等贫困人口密切接触人群医保扶贫政策专题培训，在日常扶贫工作中开展政策宣传，发挥传导效应；通过1+1+1健康保障团队（1县级医院医生+1乡镇医生+1村卫生室医生）和家庭医生，将卫生服务与政策宣传相结合，开展入户宣传，全市19余万贫困人口政策宣传实现“全覆盖”。针对农村老龄人口，通过印制纸质宣传单、明白纸等方式，组织乡镇和村工作人员进村入户宣传，现场答疑解惑，着重解决此类人员信息封闭的问题。针对大学生人群，充分利用该群体较为集中的优势，组织前往各高校开展专门对接和现场宣传，重点提升大学生群体参保率。
        （三）医院宣传“模板化”。针对就医群众了解医保政策的“刚性需求”，在市级医院打造医保政策宣传“模板”并在全市推广，充分发挥医疗机构的政策宣传堡垒作用，推动医保政策“进医院、进科室、进病房”。在医院门诊大厅、医保结算大厅、住院登记处等人员流动密集场所，设立医保政策宣传展板和咨询台，全方位宣传、解释医保政策；在医院自助业务办理机上开设医保政策查询栏目，在住院病房、护士站等场所采取上墙宣传、摆放政策宣传单等方式，方便就医群体查询所需的医保政策；开展医护人员医保政策专题培训，提高医护人员主动宣传医保政策的自觉性，要求医护人员对病人所提出的医保问题，切实做到及时、准确解答。
 
落实减税降费政策，减轻企业负担
        2019年以来，合肥市医保局认真贯彻落实省委、省政府减负增效促进经济持续健康发展的意见精神，先后采取“核、降、减”三项措施，切实为企业减轻负担，今年预计为企业减负25亿元左右。
        （一）核基数。2019年5月1日起，调整就业人员平均工资计算口径，按照300%和60%的比例分别核定医保个人缴费基数上下限，较原月缴费工资基数上下限分别降低了3425.48元和685.11元，每年为企业减负5亿元左右。
        （二）降费率。自2020年1月1日起，将机关事业单位、企业及其他单位职工基本医疗保险（含生育保险）单位缴费费率分别由7.4%、8%统一降低为6.4%，同时相应降低灵活就业人员等缴费费率，每年为企业减负10亿元左右。   
        （三）减保费。今年疫情期间，及时出台《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的通知》，在全市实施阶段性减征企业职工基本医疗保险费，通过“减、免、延、缓”四项举措， 2-6月份全市职工医保基金每月减收2.02亿元，共为企业减负10.1亿元。
 
充分发挥医保职能，助力疫情防控
        在认真落实日常防控、党员下沉社区、组织机关干部献血等抗“疫”举措的同时，积极发挥医保作用，助力开展抗“疫”。
        （一）保障救治资金。将新型肺炎确诊和疑似患者发生的医疗费用纳入基本医保、大病保险、医疗救助和财政补助综合保障范围，向新冠肺炎定点收治医院预拨救治资金，确保患者放心治疗，确保收治医院不因支付政策影响救治。累计结算患者医疗总费用1041.1万元，其中：医保支付543.6万元，财政兜底支付497.5万元；共向中科大一附院、安医大一附院、市传染病医院等21所定点收治医院预拨专项资金2370万元。
        （二）督导区域防控。按照市委的统一部署，牵头负责市疫情防控第七督导组工作，负责督导时处高风险等级的瑶海区疫情防控工作，先后15次赴瑶海区开展了专项督导。突出防控重点，督促瑶海区落实组织领导、防控责任、应急值守、宣传引导、人员防护、物资储备、人员摸排、社区联防联控机制，指导开展疫情防控工作。突出重点区域，先后前往白马服装城、周谷堆批发市场等区域开展专项督查，会同瑶海区对重点区域的防控进行专题研究，解决存在问题。突出整改落实，多次前往三无小区、农贸市场等问题突出的区域开展现场检查，对前期发现的问题逐一排查，确保整改落实到位。
        （三）攻坚口罩预约。为满足群众口罩购买需求，防止人员聚集造成交叉感染，合肥医保主动请缨、临危受命，在不到1天的时间内，完成了预约系统开发、药店筛选、对外公告等一系列工作任务，成为省内首个利用医保平台实现线上预约口罩的城市，并及时调配政务云资源，不断优化操作界面，实现了顺畅、便捷预约；组织全市医保部门到定点药店了解销售情况，维护现场秩序，及时解决市民遇到的问题，督促落实防聚集工作；组织骨干力量坚守岗位，开通3部服务咨询电话，耐心解答市民各类咨询，日均电话咨询量150次以上；及时公开预约结果，每日将700家定点药店及调整情况和口罩预约销售信息通过合肥医保门户网站、微信公众号进行公示，增加口罩预约销售透明度，赢得了广大市民的理解和支持。合肥医保口罩预约平台平稳运行51天，共有234.7万人次在700家药店预约购买口罩1173.4万只，成为覆盖面最广、预约数量最多的医保口罩预约平台，获得省政府办公厅通报表扬。
        （四）提升医保服务。进一步拓展经办服务渠道，通过“线上办、电话办、简化办、延时办、邮寄办”，满足疫情期间的群众业务办理。在合肥医保微信公众号上线生育保险办理和特殊病申请功能，完善异地就医网上备案和微信参保缴费等功能，疫情期间累计网上办理各类业务近1万件；通过各种媒体公布市及各县（市）医保中心业务电话，接受医保经办业务电话咨询和办理，共接听、办理业务超2万人次；取消发放《特殊病鉴定卡》，增加高血压、糖尿病等门诊特殊病一次处方取药量，对2019年及2020年发生的异地就医费用、异地生育医疗费、男职工生育保险待遇、流产津贴等延期至2020年12月31日前办理；开通门诊特殊病等邮寄申请渠道，受理邮寄申请32件。